Mutuelle fonctionnaire : le guide pour tout comprendre

21 novembre 2022 | Prévention, Santé

La mutuelle pour fonctionnaire répond à des règles spécifiques et concerne tous les agents de la fonction publique. Pour faire les bons choix, il est important d’en saisir les particularités.

Vous cherchez à mieux connaître le système de soins de santé destiné à assurer la couverture complémentaire médicale des fonctionnaires ?

Cet article vous éclaire simplement et de manière complète sur tout ce que vous devez savoir.

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Précisions :

Dans le langage courant, on parle aujourd’hui de “mutuelle” pour désigner une complémentaire santé.

Une mutuelle est un organisme géré par le Code la Mutualité. Il est fondé sur le principe de l’autogestion et à but non lucratif. Sa mission est d’assurer le remboursement total ou partiel des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité Sociale.

La complémentaire santé “est un système d’assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale en intervenant sous forme d’un complément de remboursement des soins” (Wikipédia).

Dans un objectif de clarté, nous employons parfois le terme “mutuelle” pour désigner une complémentaire santé.

 

1 – Quel est le rôle d’une mutuelle ?

 

Une mutuelle pour les agents de la fonction publique territoriale

Tout d’abord, il est important de savoir ce qu’est une mutuelle pour mieux comprendre par la suite en quoi consiste une mutuelle pour fonctionnaire.

 

Mutuelle ou complémentaire santé ?

 

Plusieurs organismes mutualistes aux statuts juridiques distincts proposent des mutuelles :

  • les Institutions de prévoyance, régis par le Code de la Sécurité Sociale,
  • les Assureurs, régis par le Code des Assurances,
  • les Mutuelles, régies par le Code de la Mutualité.

Le terme “mutuelle” est communément employé pour définir le service de remboursement des soins et frais médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale : une complémentaire santé.

Dans les faits, une mutuelle est un organisme mutualiste mais dans le langage courant, on parle généralement de mutuelle pour désigner une complémentaire santé.

Une complémentaire santé est un contrat qui permet à la personne de bénéficier de remboursements sur le reste à charge de ses frais médicaux.

 

Le fonctionnement d’une mutuelle

 

Les organismes mutualistes sont indépendants, gérés par leurs membres et sans but lucratif.

En général, une mutuelle met en commun les ressources de ses adhérents afin de leur fournir une couverture santé pour les frais que la Sécurité Sociale ne prend pas en charge.

Les mutuelles santé peuvent être organisées de différentes manières :

  • par adhésion volontaire, où les assurés partagent les coûts de manière égale, indépendamment du risque ;
  • par cotisation, où le montant des primes versées dépend du niveau de risque pour chaque assuré.

 

2 – Qu’est-ce qu’une mutuelle fonctionnaire ?

 

Au contraire des salariés du privé, les fonctionnaires n’ont pas l’obligation de souscrire à une mutuelle.

En effet, depuis 2016, les salariés du privé doivent obligatoirement pouvoir bénéficier d’une mutuelle dans le cadre de la loi ANI, ce qui n’est pas valable pour les agents de la fonction publique.

Cependant, ils peuvent décider de souscrire à un service de mutuelle afin d’assurer la prise en charge de certains de leurs soins de santé tels que les soins dentaires, auditifs et optiques qui, le plus souvent, ne sont que peu remboursés par la Sécurité Sociale.

De ce fait, une aide de l’État a été déployée pour accompagner les agents de la fonction publique d’Etat dans l’amélioration de leur accès aux soins.

 

Un remboursement de 15€ de la mutuelle santé des fonctionnaires de l’État depuis le 1er janvier 2022

 

Les agents qui souhaitent bénéficier de cet avantage financier doivent fournir une demande auprès de leurs employeurs en fournissant un formulaire particulier ainsi qu’une attestation de leur organisme de mutuelle.

Dès le 1er janvier 2024, les administrations d’Etat auront l’obligation de fournir une mutuelle collective pour leurs fonctionnaires afin de prendre en charge les frais engendrés par leurs soins de santé.

Cet accord porté par le ministère de la Transformation et de la Fonction publique le 17 février 2021 a pour but d’uniformiser toutes les règles de mutuelles en vigueur dans chacun des 3 secteurs de la fonction publique.

Les agents de la fonction publique territoriale et hospitalière pourront donc à partir de 2026 bénéficier d’une aide similaire pour le remboursement de leur mutuelle.

 

Mutuelle pour fonctionnaire : quelles sont les options ?

 

Tous les agents de la fonction publique peuvent souscrire à une mutuelle santé. Néanmoins, on distingue deux catégories de contrat :

 

1 – Les contrats individuels

 

Un fonctionnaire peut souscrire à une mutuelle à titre individuel. Une telle mutuelle permet à tout particulier de se prémunir contre les risques financiers de la vie quotidienne et de bénéficier de meilleurs remboursements de ses dépenses de santé.

C’est un choix possible pour les fonctionnaires qui ne souhaitent pas ou ne peuvent pas adhérer à une mutuelle collective mais qui veulent bénéficier d’une protection santé complémentaire.

Les mutuelles individuelles peuvent être généralistes ou spécialisées.

Par exemple, à la MNSPF, nous avons fait de la protection de ceux qui protègent les autres notre cœur de métier !

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2 – Les contrats collectifs

 

Une mutuelle collective peut être proposée aux agents territoriaux.

Conclue entre l’administration et l’organisme assureur dans le cadre d’une convention de participation, l’adhésion à la mutuelle collective peut être rendue obligatoire pour les fonctionnaires par un accord collectif.

Deux cas de figure exceptionnels pourraient permettre une exemption :

  • si l’agent de la fonction publique est protégé par la mutuelle santé d’un membre de sa famille ;
  • si l’agent de la fonction publique a déjà souscrit à une complémentaire santé individuelle.

Néanmoins, il s’agit à l’heure actuelle de suppositions, aucun décret paru n’annonce ces mesures d’exemptions.

 

3 – Un contrat labellisé

 

Les mutuelles labellisées comportent des avantages spécifiques pour les fonctionnaires de la fonction publique territoriale.

Ce type de mutuelle permet aux agents de souscrire à une complémentaire santé personnalisée tout en bénéficiant d’un contrat solidaire conformément au décret 2011-1474 du 08/11/2011.

De plus, les conditions d’adhésion sont avantageuses (pas de distinction entre le sexe, la fonction occupée, l’âge et pas de questionnaire médical).

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3 – Le fonctionnement de la mutuelle pour les 3 types de fonctions publiques

 

mutuelle fonctionnaire : représentation de la fonction publique hospitalière

Derrière le terme de fonctionnaire se cache une pluralité de particularités.

La fonction publique se divise en trois groupes. Pour chacun d’eux, le fonctionnement de la protection santé comporte des spécificités.

 

A – La mutuelle dans la fonction publique d’État

 

Les fonctionnaires d’État peuvent appartenir à plusieurs branches telles que l’éducation (l’Éducation nationale), la sécurité (les organismes de police et de protection, les militaires…), l’administration (agents d’impôts…).

À noter que certaines personnes qui travaillent pour la FPE ne sont pas employées en tant que fonctionnaires mais contractuels, un statut qui diffère et qui ne nécessite pas que l’employé passe les concours standards.

 

Le fonctionnement de la mutuelle dans la FPE

 

Depuis le 1er janvier 2022, les agents de la Fonction Publique d’Etat peuvent bénéficier d’une aide de 15 € par mois pour financer une partie des cotisations de leur mutuelle.

À condition que cette mutuelle couvre des dépenses médicales causées par une maladie, une grossesse ou un accident.

Afin de bénéficier de ce contrat responsable, les agents de la FPE doivent adresser un formulaire dédié accompagné d’une attestation de leur mutuelle.

Cette aide n’est pas disponible pour les contrats de prévoyance (ITT, invalidité, décès…).

 

B – La mutuelle dans la Fonction publique Territoriale

 

Cette fonction abrite l’ensemble des agents publics qui travaillent dans des structures très diverses :

  • collectivités territoriales ;
  • structures intercommunales ;
  • établissements publics ;
  • offices publics de HLM ;

 

Le fonctionnement de la mutuelle dans la FPT

 

Actuellement, il n’existe pas d’obligation pour l’employeur de participer à la couverture santé des agents territoriaux. Ces derniers n’ont pas d’obligation de souscrire à une mutuelle collective.

A partir du 1er janvier 2025, tous les agents de la fonction publique territoriale pourront bénéficier d’une participation mensuelle minimum de 7 € par mois pour la prévoyance.

A partir du 1er janvier 2026, ils auront également droit à une participation mensuelle minimum de 15 € pour leur complémentaire santé, collective ou individuelle, en fonction de la procédure retenue par la collectivité.

 

C – La mutuelle dans la fonction publique Hospitalière (FPH)

 

Cette fonction regroupe l’ensemble des médecins généralistes, des infirmières et infirmiers, secrétaires médicaux, éducateurs, des membres du corps hospitalier (ambulanciers, chirurgiens…). Cette liste non-exhaustive concerne plus d’un million d’agents.

 

Le fonctionnement de la mutuelle dans la FPH

 

Auparavant, la loi du 9 janvier 1986 disposait que les agents hospitaliers bénéficiaient de la prise en charge de plusieurs dépenses de santé (soins médicaux, achats de médicaments, frais d’hospitalisation, etc).

Cela semblait donc rendre une mutuelle pour les agents de la fonction publique hospitalière inutile.

Or, la prise en charge ne concernait que les dépenses des soins réalisés ou prescrits au sein de l’établissement dans lequel l’agent travaillait !

Dès lors qu’il recevait des soins dans un autre établissement, il était uniquement couvert par la Sécurité Sociale.

Cette loi avait donc des limites non négligeables. De plus, elle a été abrogée en 2021.

Il est donc fortement recommandé aux agents hospitaliers de souscrire à une complémentaire santé. Certains établissements en proposent une collective à titre facultatif.

A partir de 2026, les agents de la FPH bénéficieront d’une aide partielle de leur employeur. Celle-ci pourra être attribuée pour un contrat d’assurance santé et/ou de prévoyance, individuel ou collectif.

Les contrats d’assurance éligibles et le montant de l’aide restent à définir.

 

4 – Les garanties labellisées : fonctionnement et intérêt pour les agents de la fonction publique

 

Les mutuelles labellisées sont des mutuelles agréées par l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR).

Les mutuelles dotées de ce label permettent de faciliter l’accès à une couverture santé complémentaire aux agents de la fonction publique.

De plus, le label atteste que le contrat proposé par la mutuelle répond à certains critères :

  • La souscription à une garantie labellisée ne peut pas exiger de formalité médicale.
  • Il ne peut pas être fait de discrimination de sexe, d’âge ou de fonction occupée.
  • Les garanties doivent assurer une protection minimale définie.
    Des plafonds de cotisation maximum sont fixés.

> Un agent de plus de 30 ans ne paiera jamais plus de 3 fois la prime la plus basse versée par un agent en fin de carrière.

En vigueur depuis 2012 suite au décret 2011-1474 du 8 novembre 2011, les mutuelles labellisées sont donc une opportunité pour les fonctionnaires de bénéficier :

  • d’une aide financière de la part de leur employeur ayant retenu le dispositif de labellisation : une part des cotisations peut être prise en charge par l’employeur.
  • des options adaptées aux profils de chacun : contrairement aux mutuelles collectives, les offres labellisées sont des couvertures santés personnalisées, c’est-à-dire que les garanties proposées peuvent être choisies en fonction des besoins de chaque assuré.

 

Conclusion

 

Aujourd’hui, la couverture santé des agents de la fonction publique est marquée par des inégalités. Entre le public et le privé, d’abord et entre les différentes fonctions publiques, ensuite.

L’obligation de participation de l’employeur à partir de 2026 devrait venir atténuer ces disparités afin de garantir aux agents de la fonction publique de meilleures couvertures santé et prévoyance.

La MNPSF pense aux fonctionnaires et les aide à améliorer la couverture de leurs dépenses de santé :

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Sources :

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