Remboursement mutuelle : comment ça marche ?

14 novembre 2022 | Santé

Vous cherchez une complémentaire, mais vous ne comprenez pas le système de remboursement des mutuelles ? Vous avez du mal à saisir la différence entre les remboursements de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie, et ceux proposés par votre future mutuelle ?

Pas de panique.

Cet article est là pour tout vous expliquer.

Bien que complexe, le système de soins français est très bien pensé. Cependant, pour être sûr d’être remboursé de la meilleure façon pour vos frais de santé, il est important de comprendre les différences entre le rôle d’une mutuelle, et celui de la Sécurité Sociale.

Dans cet article, découvrez qui rembourse quoi.

Navigation rapide :

 

1 – Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

 

La mutuelle (aussi appelée complémentaire santé) est un dispositif d’assurance qui vous permet d’obtenir des remboursements supplémentaires pour tout type de dépenses liées à la santé.

Une mutuelle est un système qui vient donc compléter les remboursements de la Sécurité Sociale et diminuer votre reste à charge.

Si souscrire à une complémentaire santé n’est pas obligatoire, cela peut néanmoins être très utile à tous ceux qui veulent réduire leurs dépenses liées aux soins de santé.

Pour bénéficier d’une mutuelle, vous pouvez alors souscrire à un contrat auprès d’une société d’assurance mutuelle comme la Mutuelle Nationale des Sapeurs Pompiers de France.

Dans le cadre d’une mutuelle, la souscription se fait pour une période généralement comprise entre un et trois ans.

Cependant, il est important de noter que lorsque vous souscrivez à une mutuelle, certains frais médicaux peuvent ne pas être remboursés par la complémentaire santé : il peut s’agir par exemple des soins de médecine douce.

Si vous devez aller voir un ostéopathe ou un diététicien et que votre contrat ne couvre pas ces frais, vous devrez alors les régler vous-même. C’est pourquoi il est important de bien choisir son contrat de mutuelle avant de procéder à la signature.

Cependant, depuis 2021 cela ne concerne plus l’achat :

  • de lunettes à votre vue
  • d’une aide auditive
  • ou de prothèse dentaire ;

Peu importe le choix de votre contrat de mutuelle, une option pour ces soins vous sera toujours proposée pour bénéficier d’un reste à charge 0 grâce au dispositif 100% santé.

 

Précisions :

Dans le langage courant, on parle aujourd’hui de “mutuelle” pour désigner une complémentaire santé.

Une mutuelle est un organisme géré par le Code la Mutualité. Il est fondé sur le principe de l’autogestion et à but non lucratif. Sa mission est d’assurer le remboursement total ou partiel des dépenses de santé qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité Sociale.

La complémentaire santé “est un système d’assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale en intervenant sous forme d’un complément de remboursement des soins” (Wikipédia).

Dans un objectif de clarté, nous employons parfois le terme “mutuelle” pour désigner une complémentaire santé.

 

A. Comment choisir une mutuelle santé qui rembourse bien ?

 

Lorsqu’il s’agit de procéder au choix de votre mutuelle, il est important de choisir une solution sur-mesure et surtout qui corresponde à vos besoins de remboursements.

Vous devez ainsi prendre en compte :

  • Votre âge
  • Vos problèmes de santé éventuels
  • Vos prévisions de dépenses santé dans les mois à venir
  • Votre situation familiale
  • Votre budget mensuel

Par exemple :
-> Vous prévoyez de vous faire poser un implant dentaire dans les semaines à venir ?

Choisissez une mutuelle avec des offres pensées pour mieux rembourser les soins dentaires.

À la MNSPF, nous avons d’ailleurs pensé à vous. Nous avons développé une offre qui répond parfaitement à ce besoin : la Complémentaire Santé 112 Initial R Label rembourse jusqu’à 312 % du tarif de convention (TC) pour toutes vos dépenses liées à de nouvelles prothèses dentaires.

Enfin, avant de vous lancer à corps perdu dans la recherche d’une mutuelle, pensez à vérifier si votre employeur ne vous permet pas de bénéficier de tarifs préférentiels.

 

B. Les mutuelles d’entreprises

 

Depuis 2016, toute entreprise du secteur privé est dans l’obligation de proposer à ses salariés une mutuelle de santé collective.

Il s’agit d’une mutuelle qui offre ses services aux employés et à leur famille. L’entreprise doit alors prendre à sa charge au minimum 50% du prix des cotisations, et ce, quelle que soit l’ancienneté du salarié.

La part du salarié, elle, est directement prélevée à la source, sur sa fiche de paie.

Il est cependant possible pour un salarié de refuser cette souscription sous certaines conditions :

  • Il dispose déjà d’un contrat de mutuelle individuelle et souhaite le conserver.
  • Il est à temps partiel et le coût de la mutuelle d’entreprise dépasse 10% de sa rémunération.
  • Il est en Contrat à Durée Déterminée (CDD) de moins de trois mois.

Mais si cela fonctionne pour tous les salariés du privé, qu’en est-il des fonctionnaires et autres agents territoriaux ?

 

C. Les mutuelles des fonctionnaires et des agents territoriaux

 

Contrairement aux entreprises privées, l’employeur de la fonction publique n’était jusque-là pas obligé de participer à la couverture mutuelle de ses agents.

Pourtant, depuis peu, un décret vient changer la donne.

Du moins, pour tous les agents appartenant à la fonction publique d’État, puisque depuis le 1er janvier 2022, ils bénéficient sous conditions d’une prise en charge de la mutuelle à hauteur de 15 € par mois. Cette somme peut être accordée à l’agent, mais également à ses ayant-droits (conjoint et enfants)

Pour les agents de la fonction publique territoriale et de la fonction publique hospitalière, il faudra encore patienter jusqu’à 2026 pour bénéficier de cette participation.

Cependant, cette prise en charge ne pourra être attribuée que sous certaines conditions quant au choix de la mutuelle :

Les garanties labellisées sont accréditées par l’ACPR (l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) pour une durée de 3 ans, suite à laquelle elles devront être ré-auditées.

 

2 – Remboursement sécurité sociale : à quoi avez-vous droit ?

 

A. La sécurité sociale, qu’est-ce que c’est ?

 

Pour comprendre les remboursements de votre mutuelle, il est d’abord important de comprendre comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité Sociale.

Le régime obligatoire de la sécurité sociale est un système financé par l’État qui garantit aux français une couverture en matière de soins de santé, de retraite et de protection de leur famille.

C’est un terme générique pour désigner un système à 5 branches composé de :

Contrairement à la croyance populaire, la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie n’est donc qu’une composante de la Sécurité Sociale.

C’est alors bel et bien au travers de celle-ci que la Sécurité Sociale prend en charge une partie des dépenses de santé de ses assurés.

Elle couvre notamment les risques liés à :

  • La maladie,
  • La maternité,
  • L’invalidité,
  • Le décès.

Mais comment sont calculés les remboursements versés par la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie ?

 

Remboursement mutuelle : qu'en est-il des prestations de soins médicaux ?

 

B. Quels remboursements puis-je attendre de l’Assurance Maladie ?

 

Pour rembourser vos frais de santé, la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie se repose sur la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (aussi appelée BRSS).

Le BRSS est un référentiel dans lequel un tarif conventionnel est fixé par l’État, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et les principaux syndicats de professionnels de santé.

C’est aussi sur lui que se base votre mutuelle pour calculer vos remboursements. Pour comprendre les remboursements de votre mutuelle, il est alors impératif de comprendre comment fonctionne l’aide d’état.

 

Les secteurs de la BRSS

 

Le BRSS scinde les prestations médicales en trois secteurs.

  • Le secteur 1 concerne l’ensemble des tarifs appliqués par les médecins conventionnés.Cela signifie que ces médecins ne pratiquent pas de dépassement d’honoraires. Dans ce cas, la prestation vous sera facturée 25€ (qui est le tarif fixé par la convention pour une consultation en secteur 1).La prise en charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie prend alors en charge 70% de cette dépense (pourcentage fixé dans la BRSS).Si vous n’avez pas de mutuelle, vous n’aurez alors plus qu’à payer le Ticket Modérateur : c’est-à-dire 25€, auxquels on retire la prise en charge de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (70% x 25 = 17.50), soit 6€50.À cela, il ne faut cependant pas oublier de rajouter votre prestation forfaitaire de 1 € obligatoire pour tout acte médical.

    -> Il ne vous restera donc qu’à payer 7€50 de votre poche.

 

  • Le secteur 2 concerne les tarifs appliqués par les médecins qui ne sont pas soumis à une convention. Dans ce cas, le traitement peut vous être facturé au prix fort. Le médecin peut décider lui-même de ses dépassements d’honoraires.Dans ce cas, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie vous rembourse du même montant que pour un médecin conventionné secteur 1.Autrement dit 70 % des 25 € fixés par la convention pour une consultation.Imaginons de ce fait que vous ayez recours à une consultation de pneumologie pour laquelle les dépassements d’honoraire fixés par votre médecin sont de 45 €. La facture s’élève donc à 25 + 45 = 70 €.L’assurance maladie vous rembourse alors 17€50 auxquels elle retire votre prestation forfaitaire de 1 €. Elle vous rembourse alors 16€50.

    -> Il vous restera ainsi à payer 53,50 € de votre poche.

Dans ce cas, avoir recours à une mutuelle est donc particulièrement recommandé.

Enfin, pour éviter d’avoir à payer trop d’honoraires, vous pouvez vérifier si votre médecin est conventionné OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée).

Cette convention a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins des patients en régulant les dépassements d’honoraires, et en leur permettant d’être mieux remboursés.

 

  • Le secteur 3 regroupant tous les médecins hors du système conventionnel, dits médecins à honoraires libres. Ces médecins sont (comme leur nom l’indique) totalement libres d’exercer les tarifs qu’ils souhaitent.Cependant, concernant ces praticiens, le remboursement de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie est très réduit (0.61€ pour une consultation de médecine générale, 1.22€ pour une consultation chez un spécialiste)

Dans ce cas, il est fortement conseillé de recourir à une mutuelle avec de bons remboursements.

Afin de choisir une mutuelle avec des remboursements adaptés à votre situation, nous vous conseillons de consulter la liste des remboursements pratiqués par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

 

3 – Remboursement mutuelle : comment est fait le calcul ?

 

A. Ce que rembourse une mutuelle

 

Comme expliqué plus haut, lorsque vous accédez à une prestation de santé, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie ne vous rembourse qu’une partie de la prestation.

Il reste donc une partie des frais à votre charge : le Ticket Modérateur.

Recourir à une complémentaire qui rembourse bien vous permet de diminuer grandement ce reste à charge en vous remboursant tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Mais ce n’est pas tout. Une bonne mutuelle peut par exemple vous permettre d’accéder à des prestations de médecines douces comme des séances d’ostéopathes, des séances de naturopathie ou encore des traitements homéopathiques.

Ces services ne sont pas couverts par l’assurance maladie. Vous devez donc les payer de votre poche. Mais avec une complémentaire santé, vous pouvez obtenir le remboursement d’une partie de ces frais.

Enfin, votre mutuelle peut aussi vous rembourser une partie des frais de confort (au sens de l’Assurance Maladie). Par exemple, l’accès à une chambre individuelle lors d’une hospitalisation de longue durée.

 

B. Comment fonctionne le remboursement de votre mutuelle ?

 

De manière générale, les mutuelles ont deux manières d’exprimer le montant de leurs remboursements.

Le remboursement des frais de santé dit “au forfait”

Le remboursement au forfait prend la forme d’un montant en euros. Cela signifie que la prestation médicale est remboursée selon un forfait défini dans votre contrat. Il existe alors deux types de forfaits :

  • Le forfait à la prestation : vous êtes remboursés d’un certain montant à chaque fois que vous bénéficiez d’une prestation.

Par exemple, dans le cadre de son offre SPF R Label, la Mutuelle Nationale des Sapeurs Pompiers de France, vous donne droit à un forfait de 42€ par jour pour bénéficier d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation (et ce, même dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire).

  • Le forfait global annuel : vous possédez une enveloppe globale pour l’année en cours, vous permettant d’avoir accès à une prestation.

Par exemple, dans le cadre des avantages de son offre Santé 18 Initial R Label, la MNSPF vous donne droit à un remboursement de 60 € par an à dépenser comme vous le souhaitez sur des séances de médecines douces (Ostéopathie, Étiopathie, Chiropractie, Acupuncture, Réflexologie, Podologie ou Diététique).

 

Le remboursement des frais de santé en pourcentage de la BRSS.

 

Le remboursement de votre mutuelle se fait alors en pourcentage de la BRSS, en incluant le remboursement de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

Par exemple, la MNSPF, dans son offre SPF R Label, vous rembourse 170 % sur les honoraires médicaux de médecin spécialiste.

Pour une consultation de 50 €, l’Assurance Maladie rembourse 70 % de la base remboursement obligatoire soit 21 € (70% * 30€). Votre reste à charge sera donc de 29 €.

Sur son offre de garantie SPF, la MNSPF vous rembourse 100% du reste à charge. (9€ de ticket modérateur + 20€).

 

C. Comprendre le système de tiers-payant

 

Avec le système de tiers-payant, vous n’avez pas à avancer vos frais de santé. Votre mutuelle se charge de tout, et c’est elle qui effectue le paiement vers le praticien de santé.

Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte de mutuelle.

En cas d’oubli de votre carte, ou si le soignant ne pratique pas le tiers-payant, c’est donc à vous d’avancer la somme en question.

Mais pas de panique.

Cela vous sera remboursé par votre mutuelle de manière automatique lorsque l’Assurance maladie aura communiqué l’information. Une facture peut cependant vous être demandée, veillez donc à bien la conserver.

 

Remboursement mutuelle : les ressources utiles.

 

 

Conclusion

 

Pour conclure, il est important de souscrire à une mutuelle. Cela vous permettra de vous protéger vous ainsi que votre famille en cas de maladie ou d’accident.

La mutuelle garantit également que vous ayez accès au traitement médical dont vous avez besoin lorsque vous êtes malade, sans pour autant impacter de trop près votre portefeuille.

Vous avez désormais toutes les clés en main pour choisir la mutuelle avec les meilleurs remboursements pour vos besoins.

Si vous avez encore un doute, nos conseillers sont là pour répondre à vos questions sur nos offres de mutuelle. Ils pourront alors prendre le temps de vous expliquer plus en détail ce qu’elles contiennent.

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