Contrat responsable de mutuelle : fonctionnement et avantages

5 mai 2023 | MNSPF, Santé

Aujourd’hui, près de 95 % des contrats de complémentaire santé sont des contrats de mutuelle responsable et ceci est loin d’être le fruit d’une coïncidence.

Face aux difficultés de nombreux foyers pour assumer leurs frais de santé et malgré le remboursement partiel de leurs dépenses par l’Assurance Maladie et leur organisme de complémentaire santé, l’Etat a décidé de déployer une réforme pour créer un parcours de soin plus accessible.

Le contrat responsable de mutuelle est donc un contrat qui répond à un cahier des charges précis et défini et qui permet à tous les acteurs de la santé de s’impliquer pour proposer des prestations de soins au reste à charge modéré.

Navigation rapide :

 

I – Qu’est-ce qu’un contrat de mutuelle responsable ?

 

A – Définition

 

Introduits en août 2004 en même temps que le parcours de soins coordonnés et déployés pour la première fois en janvier 2016, les contrats responsables ont été créés avec l’ambition d’améliorer l’accès aux soins en responsabilisant l’ensemble des mutualistes, des professionnels de santé et des bénéficiaires.

Ainsi, un contrat de mutuelle responsable est un contrat de complémentaire santé qui garantit la prise en charge de certaines dépenses de santé (consultations et équipements) d’après des plafonds et des planchers de remboursement prédéfinis.

Ce dispositif a pour objectif d’inciter les patients à avoir recours aux soins les mieux remboursés par l’Assurance Maladie et leur mutuelle.

Par exemple, un patient qui consulte son médecin traitant et qui a souscrit à ce type de contrat sera mieux remboursé que s’il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés.

Tous les contrats de complémentaire santé, qu’ils soient collectifs ou individuels, peuvent être labellisés responsables, dès lors qu’ils respectent le cahier des charges fixé par l’Assurance Maladie.

 

B – Les critères à respecter pour bénéficier du contrat responsable

 

Le bénéficiaire a également un rôle à jouer et doit respecter plusieurs critères de “responsabilité” pour pouvoir bénéficier des avantages de son contrat responsable de mutuelle :

  • Payer une participation forfaitaire de 1 € pour les consultations chez le médecin et des franchises pour certains médicaments et transports sanitaires.
  • Choisir un médecin traitant, pour le consulter systématiquement et profiter d’un meilleur suivi.
  • Consulter leur médecin traitant avant de consulter un spécialiste, quand cela est possible.

 

II – Contrat responsable de mutuelle : des garanties avantageuses

 

En souscrivant à un contrat responsable de mutuelle, vous vous assurez de bénéficier de plusieurs garanties obligatoires et avantageuses, telles que :

 

A – Les soins relatifs au 100 % santé

 

Depuis la réforme du 100 % santé, un contrat de complémentaire santé doit, pour être responsable, rembourser l’intégralité du reste à charge sur certains équipements optiques, auditifs et d’audiologies.

 

Remarque :
Le gouvernement envisage d’étendre ces mesures à d’autres paniers de soins dans les années à venir (notamment les prothèses capillaires à l’horizon du 1er janvier 2024).

 

Ainsi, cette réforme permet aux personnes ayant souscrit un contrat responsable d’obtenir un remboursement total sur un panier de soins et d’équipements 100 % santé et donc de profiter gratuitement de soins indispensables et de qualité.

 

Exemple :

Nicolas a besoin de renouveler ses lunettes. Il s’est rendu chez son ophtalmologue et va désormais chez l’opticien pour choisir sa monture et ses verres.

Grâce à son contrat responsable SPF R Label, il peut faire son choix parmi la sélection d’équipements 100 % santé et bénéficier d’une paire de lunettes sans reste à charge :

  • des verres de classes A, adaptés à sa vue et traités contre les reflets
  • une monture dont le prix est inférieur ou égale à 30 €.

 

B – Le forfait journalier hospitalier

 

En cas d’hospitalisation, votre offre de complémentaire santé responsable vous rembourse intégralement votre forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée.

Ce forfait comporte les frais d’hébergement et / ou de restauration standards, qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie.

Attention, cette garantie s’applique uniquement aux établissements de santé (clinique, hôpital…), et non aux établissements médico-sociaux (SSIAD, EHPAD).

 

C – Le remboursement intégral du ticket modérateur

 

À chaque prestation de soin, l’Assurance Maladie vous rembourse une partie de vos soins d’après la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).

Le ticket modérateur désigne le total du reste à votre charge après ce premier niveau de remboursement.

Ainsi, dans le cadre d’un contrat responsable de mutuelle et pour un soin remboursé par la Sécurité Sociale, votre complémentaire santé vous rembourse systématiquement l’intégralité du ticket modérateur.

Voici la liste des prestations et des soins inclus obligatoirement dans votre contrat responsable :

  • les médicaments dont la prise en charge est fixée à 65 %,
  • les consultations et actes prescrits par un médecin professionnel ou généraliste,
  • les analyses / actes en laboratoire (prise de sang par exemple).

 

Exemple :

Pour une consultation d’un psychiatre ou neuropsychiatre conventionné du secteur 1, au tarif standard de 45,20 €, la Sécurité Sociale vous rembourse 70 % de la base de remboursement, soit 30,64€.

Le ticket modérateur de 14,56 € sera donc pris en charge par votre mutuelle responsable et vous n’aurez rien à débourser.

 

De plus, certains contrats responsables de mutuelle peuvent intégrer des remboursements pour d’autres prestations de soins :

  • les consultations chez un ostéopathe ou un diététicien
  • les cures thermales
  • les médicaments pris en charge entre 15 % et 35 %.

 

D – Le dépassement d’honoraire

 

Un contrat responsable de mutuelle intègre des plafonds de remboursement pour les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés du secteur 2 qui ont adhéré à l’Optam. (Option pratique tarifaire maîtrisée).

Ainsi, si le médecin consulté qui pratique les dépassements d’honoraires est adhérent à l’Optam, aucune limite de prise en charge n’est définie et votre contrat responsable de mutuelle peut couvrir tous vos frais.

 

Par exemple :

Le contrat responsable auquel vous avez souscrit vous rembourse à 140 % les dépassements d’honoraires d’un médecin du secteur 2 Optam.

La consultation chez un médecin généraliste de ce type vous a coûté 45 €, vous serez donc remboursé de 16,50 € par l’Assurance Maladie (70 % x 25 € -1 €) et de 17,50 € (70 % x 25 €) par votre complémentaire santé.

Reste à votre charge : 11 €.

Sans contrat responsable, le ticket modérateur s’élèverait à 28,50 €.

 

À l’inverse, si le médecin consulté est non-adhérent à l’Optam, votre complémentaire santé ne vous remboursera pas plus de 100 % du tarif fixé par la Sécurité Sociale.

De plus, la mutuelle devra conserver au moins 20 % d’écart entre le remboursement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé ayant adhéré à l’Optam et ceux des médecins non adhérents.

 

E – Les actes de prévention

 

Votre contrat responsable doit également vous rembourser au minimum 2 actes de prévention chaque année.

Voici une liste non exhaustive d’actes de prévention :

  • un détartrage complet chez le dentiste,
  • un dépistage des troubles du langage chez les enfants,
  • un vaccin contre le tétanos, l’hépatite B, le Méningocoque (…)

 

III – Comment choisir votre contrat responsable de mutuelle ?

 

A – Vérifiez si votre entreprise ne vous propose pas déjà un contrat responsable

 

Les entreprises n’ont pas pour obligation de proposer à leurs salariés un contrat responsable de mutuelle, mais cela leur est fortement conseillé pour pouvoir bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux.

Ainsi, il y a de fortes chances que le contrat de mutuelle collective proposé par votre entreprise soit un contrat responsable et qu’il vous permette de profiter de toutes les garanties avantageuses énoncées précédemment.

 

Contrat responsable de mutuelle : votre entreprise peut vous en proposer un

 

B – Comparez les différents contrats de mutuelle responsable du marché

 

Avant de signer un contrat auprès d’une mutuelle, comparez les différents niveaux de remboursement pour les soins dont vous avez le plus besoin, surtout si vous envisagez d’avoir recours à un soin hors 100 % santé.

Exemple :

À la MNSPF, notre offre Santé 18 R Label vous permet de profiter d’un taux de remboursement de 275 % de la BRSS sur les prothèses dentaires (hors 100 % Santé).

Une prothèse amovible au prix de 450 € vous coûtera donc 272 € au lieu de 404 €.

 

Base de remboursement de la Sécurité Sociale 64,40 €
Montant remboursé par l’Assurance Maladie 45,08 € (70% de 64,40 €)
Montant remboursé par la MNSPF 132,02 € (205 % de 64,40 €)

 

Ainsi, si vous trouvez une offre de complémentaire santé responsable plus avantageuse que celle proposée par votre entreprise, vous pourrez envisager de demander une dispense de mutuelle.

 

Conclusion

 

Un contrat responsable de mutuelle est un allié de taille qui vous permet de profiter de nombreux avantages en matière de santé.

Grâce aux garanties obligatoires, vous êtes certain de bénéficier de soins de santé de qualité avec un reste à charge limité.

À la MNSPF, nous pouvons vous proposer un contrat de complémentaire santé responsable adapté à tous vos besoins complémentaires.

Testez notre comparateur d’offres dès à présent pour trouver l’offre qui vous convient le mieux.

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