Se soigner coûte de l’argent. Pour une visite chez le généraliste, chez un spécialiste ou pour acheter des médicaments, vous devez souvent sortir la carte bleue.
Généralement, vous êtes remboursé quelques jours plus tard par l’Assurance Maladie ou votre mutuelle.
Mais même en comptant sur ces remboursements, certains soins demandent de sortir de grosses sommes de votre portefeuille. C’est notamment le cas pour des soins dentaires ou acheter des lunettes, par exemple. On ne peut pas toujours assumer une dépense de plusieurs centaines (voire milliers) d’euros !
Heureusement, le système de tiers payant peut vous permettre de prendre soin de votre santé sans faire mal à votre budget.
Qu’est-ce que le tiers payant ? Comment ça fonctionne ? Est-ce que vous y avez le droit ?
Grâce à cet article, vous allez devenir incollable sur le sujet !
Navigation rapide :
- 1 – Qu’est-ce que le tiers payant ?
- 2 – Comment fonctionne le tiers payant de la Sécurité sociale ?
- 3 – Comment bénéficier du tiers payant de la Sécurité sociale ?
- 4 – Comment fonctionne le tiers payant de la mutuelle ?
- 5 – Qu’est-ce qui est exclu tiers payant ?
- 6 – Où bénéficier du tiers payant ?
1 – Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est un dispositif qui vous permet de ne pas avoir à avancer de frais pour une dépense de santé. Concrètement, lorsque vous consultez un professionnel de santé ou que vous achetez des médicaments en pharmacie, vous n’avez pas à débourser la part qui est prise en charge.
Pour en bénéficier, vous devez présenter votre carte vitale, votre attestation de droits ou votre carte de tiers payant pour prouver votre éligibilité.
Ensuite, c’est l’Assurance maladie ou votre complémentaire santé qui prend en charge les dépenses.
Ce dispositif est particulièrement utile dans le cadre de dépenses importantes comme une hospitalisation, l’achat de lunettes ou des soins dentaires, par exemple.
Pour bien comprendre le fonctionnement du tiers payant, vous devez savoir qu’il existe deux niveaux : celui de l’Assurance Maladie et celui de votre mutuelle.
2 – Comment fonctionne le tiers payant de la Sécurité Sociale ?
Le tiers payant de la Sécurité sociale est un droit pour les assurés qui bénéficient de la Complémentaire Santé solidaire (C2S) ou de l’Aidé médicale d’Etat (AME).
Vous pouvez aussi bénéficier du tiers payant obligatoire pour :
- des dépenses qui sont liées à un accident du travail, une maladie professionnelle ou un acte de terrorisme ;
- des dépenses qui sont liées à un acte de terrorisme ;
- une interruption volontaire de grossesse (IVG) ;
- une consultation liée à la contraception et si vous avez moins de 26 ans ;
- tous les soins pris en charge par la Sécurité Sociale dans le cas de l’assurance maternité ;
- une affection de longue durée (ALD) ;
- certains actes de préventions comme le dépistage du cancer du col de l’utérus, par exemple ;
- une hospitalisation dans un établissement conventionné.
À la lecture de la carte vitale par le professionnel de santé, les informations sont transmises à la caisse d’assurance maladie de l’assuré. C’est elle qui effectue directement le règlement des dépenses de santé.
Ainsi, vous n’avez pas de frais à avancer ni de feuille de soin à transmettre.
3 – Comment bénéficier du tiers payant de la Sécurité sociale ?
Pour bénéficier de l’avance des frais, vous devez remplir plusieurs conditions.
Tout d’abord, votre carte vitale doit être à jour. Cela doit être fait à chaque changement de situation (déménagement, grossesse, mariage, etc). Vous pouvez le faire dans une pharmacie ou directement à l’un des guichets de l’Assurance Maladie.
Ensuite, vous devez présenter votre carte vitale au professionnel de santé que vous consultez. C’est grâce à elle qu’il peut vérifier votre éligibilité au tiers payant. Vous pouvez également être amené à présenter votre attestation de droit à la CMU-C ou à l’AME.
Enfin, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Pour cela, vous devez consulter votre médecin traitant (et donc en avoir déclaré un auprès de votre CPAM) ou un professionnel de santé vers lequel il vous a orienté.
Si votre situation vous permet de bénéficier du tiers payant de la Sécurité Sociale, vous n’aurez pas de frais à avancer pour la partie remboursée par l’Assurance maladie.
Néanmoins, le ticket modérateur (la partie non remboursée par l’AMO) reste à votre charge.
Dans ce cas, une complémentaire santé sans avance de frais peut se montrer utile.
4 – Comment fonctionne le tiers payant de la mutuelle ?
Le système de tiers payant d’une mutuelle fonctionne de la même façon que celui de la Sécurité sociale.
Ici, c’est votre carte de mutuelle qui permet de vérifier l’éligibilité au tiers payant et qui transmet les informations à votre organisme assureur. C’est lui qui règle directement le prestataire de santé que vous consultez ou la pharmacie dans laquelle vous achetez des médicaments.
Le tiers payant de la mutuelle intervient à la suite de celui de la Sécurité Sociale, il ne le remplace pas. C’est un second niveau de protection qui rembourse la totalité ou une partie de votre reste à charge, selon les garanties de votre contrat.
Pour illustrer ce fonctionnement, imaginons la situation suivante.
Vous devez régler une prestation de santé de 100 € pour laquelle la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale est de 70 % et pour laquelle votre mutuelle vous rembourse à hauteur de 100 %. Vous avez droit au tiers payant de l’Assurance Maladie s’il est pratiqué par le professionnel de santé que vous consultez..
La Sécurité Sociale va régler directement 70 € au professionnel de santé.
Votre mutuelle va régler le reste à charge de 30 €.
Vous n’aurez donc rien à sortir de votre poche !
Sans le tiers payant de votre mutuelle, vous auriez dû régler 30 € avant de vous les faire rembourser.
Lorsque vous n’avez pas à régler la partie remboursée par la Sécurité Sociale et que vous devez avancer le reste à charge avant d’être remboursé par votre mutuelle, on parle de tiers payant partiel.
Quand vous n’avez à régler ni la partie prise en charge par la Sécurité Sociale ni la partie prise en charge par la mutuelle, on parle de tiers payant intégral.
5 – Qu’est-ce qui est exclu du tiers payant ?
Certaines dépenses ne peuvent pas être réglées par le tiers payant et vous devrez les payer directement.
Par ailleurs, le tiers payant peut vous être refusé si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (sauf urgence médicale) ou si vous refusez des médicaments génériques en pharmacie.
6 – Où bénéficier du tiers payant ?
Ce sont les professionnels de santé qui décident généralement d’accepter le tiers payant. Ils sont rares à accepter le tiers payant intégral et il vous restera souvent au moins le ticket modérateur à régler avant d’être remboursé par votre mutuelle.
Néanmoins, dans certains cas, le tiers payant est obligatoire, comme évoqué plus haut.
De plus, même si chaque mutuelle et que chaque contrat a ses règles, le tiers payant est souvent accepté pour :
- Une hospitalisation
- Plusieurs actes médicaux réalisés par un infirmier, un radiologue, un kinésithérapeute, etc.
- Des analyses médicales en laboratoire
- L’achat de médicaments en pharmacie.
Sachez que les professionnels de santé sont libres de pratiquer le tiers payant. Pour bénéficier de celui de votre mutuelle, vous pouvez consulter un professionnel de santé de son réseau mutualiste.
En effet, certaines mutuelles ont des partenariats avec un réseau de praticiens chez qui vous pourrez bénéficier de l’avance de frais, en plus d’autres avantages.
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IV – Conclusion
Vous l’avez compris, le tiers payant est un dispositif extrêmement utile pour ne pas avoir à faire face à des dépenses de santé importantes.
Bien que la Sécurité Sociale le garantisse pour certains assurés, il n’est aujourd’hui pas généralisé C’est pour cette raison que la souscription à une mutuelle pratiquant le tiers payant est recommandée.
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