Les mutuelles jouent un rôle crucial dans la prise en charge de vos frais médicaux, et particulièrement en cas de dépassements d’honoraires. Ce sont des frais que la Sécurité sociale ne couvre pas, ce qui peut rendre une consultation très coûteuse.
Il n’y a qu’à voir les frais d’hospitalisation !
Si vous souhaitez savoir comment bénéficier d’un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires, vous êtes au bon endroit !
Avec cet article, apprenez tout ce qu’il y a à savoir sur le fonctionnement de la mutuelle et le dépassement d’honoraires. Nous vous livrons même nos conseils pour trouver la mutuelle adaptée à vos besoins.
Navigation rapide :
I – Comprendre les dépassements d’honoraires
II – Mutuelle et dépassements d’honoraires : quelle rôle a-t-elle ?
III – Comment trouver une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ?
I – Comprendre les dépassements d’honoraires
Un grand nombre de médecins pratiquent des tarifs au-delà des bases de remboursement fixées par la Sécurité sociale. Cela peut représenter une charge importante pour vous.
Cet article a ainsi pour but de vous éclairer sur le fonctionnement des professionnels de santé selon ce qu’on appelle le secteur de conventionnement. C’est lui qui détermine le coût et le remboursement d’une consultation.
1 – Les secteurs de conventionnement des professionnels de santé
Faisons d’abord le point sur les différentes catégories de médecins et de secteurs de conventionnement.
- Les médecins du secteur 1 pratiquent des tarifs conventionnés. Il n’y a pas de dépassements d’honoraires, sauf cas particuliers (en cas de demande spécifique du patient ou d’absence d’accord préalable avec la Sécurité sociale par exemple). Ce secteur de conventionnement est celui de 94 % des généralistes.
- Dans le secteur 2, les médecins sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, “dans des limites modérées” (source : Assurance maladie). Le patient est remboursé sur la base d’un tarif conventionné qui est inférieur au montant que le médecin de secteur 2 peut facturer. Il n’est donc pas forcément remboursé à 100% si son contrat de mutuelle ne le prévoit pas. Si on prend l’exemple d’un médecin spécialiste, le taux de remboursement hors dépassement d’honoraires est de 70%.
Par ailleurs, les dépassements d’honoraires n’étant pas pris en charge par la Sécurité sociale, leur remboursement dépendra du taux fixé dans le contrat de mutuelle.
- Le secteur 3 regroupe les médecins non conventionnés. Les consultations ne sont quasiment pas prises en charge par la Sécurité sociale et le reste à charge peut être important. Les médecins de ce secteur pratiquent souvent des consultations longues, comme les psychologues.
Par exemple, le tarif d’une consultation de médecin généraliste de secteur 1 (donc sans dépassement d’honoraires) est actuellement de 26,50 €. D’un autre côté, la consultation de base des médecins de secteur 2 (qui ont donc signé un contrat destiné à limiter leurs dépassements d’honoraires) est à 31,50 € (source : Assurance Maladie).
2 – La base de remboursement de la Sécurité sociale
Pour rembourser les dépenses de santé, la Sécurité sociale se réfère à une Base de Remboursement (BR).
Par exemple, si vous avez rendez-vous chez un médecin généraliste, la Sécurité sociale se réfère au montant classique d’une consultation, c’est-à-dire 26,50 € (pour un médecin du secteur 1), et remboursera 70% de ce montant.
Ainsi, il reste 30% à la charge du patient : c’est ce qu’on appelle le ticket modérateur (le TM). Dans notre exemple, il s’élève à 7,95 €.
C’est une petite somme certes, mais s’il y a la nécessité de consulter un médecin de secteur 2 ou 3, avec des tarifs plus élevés à cause des dépassements d’honoraires, le ticket modérateur sera aussi plus élevé…
Par exemple, si vous consultez un psychologue du secteur 3 qui pratique des honoraires de 70 €, la Sécurité sociale ne prend pas en charge la consultation. Donc, sans remboursement de la Sécurité sociale, vous devrez payer l’intégralité.
Cependant, si vous consultez un psychiatre de secteur 2, la Base de Remboursement est fixée à 39,70 €, et la Sécurité sociale rembourse 70% de ce montant, soit 27,79 €. Le reste à charge, y compris le dépassement d’honoraires, dépendra de la couverture de votre mutuelle.
On comprend donc vite que le dépassement d’honoraires peut être une somme significative à la charge du patient, dont il est préférable de se décharger.
Pour vous rassurer, vous pouvez simuler un remboursement selon les offres de la MNSPF. Faites le test !
3 – Pourquoi des dépassements d’honoraires ?
L’existence et le montant des dépassements d’honoraires s’expliquent par plusieurs facteurs, mais voici les trois principaux :
- la spécialité du médecin
- la réputation
- la localisation
En effet, la spécialisation d’un professionnel de santé est le premier critère influençant ses tarifs. A cela s’ajoute la réputation. Un dermatologue réputé vous sera par exemple bien plus recommandé qu’un praticien qui débute.
De plus, l’emplacement géographique fait bien souvent varier les tarifs. Selon une enquête du ministère de la Santé, “près de 11% des généralistes installés en Ile-de-France pratiquent des dépassements d’honoraires, contre seulement 1,4% dans le Nord-Pas-de-Calais et 1,1% en Midi-Pyrénées”.
Mais alors quel est le rôle de la mutuelle dans tout ça ?
II – Mutuelle et dépassements d’honoraires : quelle rôle a-t-elle ?
Forcément, en sachant qu’aller chez le médecin peut coûter aussi cher, on peut hésiter à se soigner. C’est là que la mutuelle peut vous aider à prendre soin de votre santé !
Pour savoir comment fonctionne le remboursement par la mutuelle, suivez le guide :
1 – Comment fonctionne une mutuelle ?
La mutuelle complète certains remboursements de la Sécurité sociale.
C’est pour cela que l’on parle souvent de premier et deuxième niveau de protection.
La Sécurité sociale constitue le premier niveau, parce qu’elle est la première à rembourser les dépenses de santé.
La mutuelle est le deuxième niveau de protection car elle intervient dans un second temps, pour compléter la Sécurité sociale.
Le plus simple pour l’expliquer est de prendre un exemple :
Si vous consultez un ophtalmologue dont la consultation coûte 50 € et que la Sécurité sociale rembourse 70 % de sa Base de Remboursement (BR) de 30 €, elle vous remboursera 21 €.
Il reste donc 29 € à votre charge.
Si votre mutuelle propose un remboursement à 100 % de la BR, elle complétera les 30 % restants, soit 9 €. Le montant total remboursé (Sécurité sociale + mutuelle) sera alors de 30 €, et votre reste à charge sera de 20 € (la différence entre la BR et le prix de la consultation).
2 – Le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle
Comment cela se passe dans le cas d’un dépassement d’honoraires ?
Si le taux de remboursement de votre mutuelle est à 100 %, elle couvrira uniquement le ticket modérateur. Elle ne prend pas en charge le dépassement du tarif de base.
En revanche, si le taux de remboursement des frais médicaux proposé dans le contrat de votre complémentaire santé est de 150%, 200%, ou plus, alors sachez que les dépassements seront pris en charge, partiellement ou totalement.
Les honoraires seront forcément mieux remboursés si vous avez un taux à 200% qu’un taux à 120% !
Prenons un exemple concret :
Votre vue a drastiquement baissé, et après examen, il faut vous opérer de la cataracte ! Vous vous rendez chez un chirurgien ophtalmologue, qui vous explique le processus, et là, l’addition est salée : 434 € !
Vous vous y attendiez, vous saviez que ces spécialistes pratiquent généralement les dépassements d’honoraires.
Vous pensez donc pouvoir compter sur la Sécurité sociale, mais elle ne peut vous rembourser qu’à hauteur de la base de remboursement de 271 €, ce qui laisse encore 163 € à payer de votre poche.
Mais si vous adhérez à un contrat de mutuelle qui prévoit une aide financière pour les soins ophtalmologiques, vous pourriez peut-être vous passer de ce déboursement :
Pour que la mutuelle prenne en charge les 163 € restants après le remboursement de la Sécurité sociale, il vous faut une couverture complémentaire offrant un niveau de remboursement d’au moins 161%.
III – Comment trouver une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ?
Pour trouver une mutuelle qui rembourse efficacement les dépassements d’honoraires, suivez ces conseils.
1 – Analysez vos besoins en santé
Tout d’abord, posez-vous les bonnes questions pour identifier vos besoins :
- À quelle fréquence consultez-vous un médecin ?
- Consultez-vous régulièrement des médecins des secteurs 2 ou 3 ?
- Avez-vous besoin de soins particuliers (traitement, hospitalisation, soins courants, visites de spécialistes…) ?
- Pouvez-vous anticiper vos futurs besoins ( lunettes, remplacement d’une dent, appareil auditif, etc) ?
2 – Comparez les niveaux de garanties des mutuelles pour les dépassements d’honoraires
En identifiant vos besoins, vous aurez une bonne base pour rechercher une mutuelle adaptée à votre situation .
La prochaine étape est de comparer les pourcentages de remboursement et les plafonds de prise en charge pour les dépassements.
Le but est d’identifier les contrats pour lesquels le remboursement des dépassements d’honoraires est important pour les actes de santé qui vous concernent.
Par exemple, si votre enfant a besoin d’orthodontie, il vous faut regarder le pourcentage de remboursement et le comparer avec la BR pour vérifier votre reste à charge. Pour cela, vous pouvez utiliser des simulateurs de remboursement.
Celui de la MNSPF par exemple permet de simuler en quelques clics le remboursement de plusieurs actes médicaux et de le comparer avec le prix moyen constaté en France.
3 – Ce que nous faisons pour vous à la MNSPF
Enfin, il est important de rappeler que la MNSPF, en tant que mutuelle spécialisée pour les sapeurs-pompiers, propose des garanties adaptées pour couvrir les dépassements d’honoraires dans le cadre de soins spécifiques.
Bien sûr, elle n’est pas réservée à cette seule catégorie de personne, et peut totalement s’adapter à tous. Pas besoin d’être un casse-cou ou un grand maladroit pour avoir besoin de bénéficier d’un solide remboursement des soins de bien-être.
L’offre de complémentaire santé la plus abordable de la MNSPF (Santé 18 Initial Label R, à partir de 17,05€ par mois) propose par exemple un remboursement de 50 € pour une séance d’ostéopathie, et 30 € si vous allez voir un podologue ou un diététicien.
Et pour ce qui est des frais d’honoraires, il y a également le choix. Les soins dentaires, par exemple, sont régulièrement soumis à des dépassements assez élevés. C’est pour cela que selon les contrats, la MNSPF propose une prise en charge allant de 100 % à 325 % pour une consultation d’orthodontie par exemple.
Conclusion
Au vu de toutes les modalités de paiement et de remboursement relatives aux soins médicaux, il semble donc nécessaire de bien s’informer sur le fonctionnement des dépassements d’honoraires et sur le rôle clé de la mutuelle pour compléter la prise en charge de la Sécurité sociale.
À la MNSPF, c’est pas moins de 5 offres que nous vous proposons, afin de pouvoir concorder le plus possible avec vos besoins.
